Получить бесплатную медицинскую помощь по полису обязательного медицинского страхования (ОМС) – право каждого гражданина России. Однако существуют ситуации, когда медицинская организация может законно отказать в предоставлении бесплатных услуг.
Почему могут отказать в бесплатной медпомощи: эксперт назвала шесть причин
Бесплатная медицина – право каждого россиянина, но и здесь есть свои нюансы. Разбираемся, когда могут отказать в лечении по ОМС.
Unsplash
Эксперт проекта НИФИ Минфина России «Моифинансы.рф» Ольга Дайнеко подробно разъяснила изданию «Газета.Ru» шесть таких случаев, существующих в действующем законодательстве.
Услуга не включена в программу ОМС
Базовая программа ОМС покрывает широкий спектр медицинских услуг, но не все. Например, косметологические или эстетические процедуры, не связанные с лечением заболеваний, как правило, оплачиваются пациентом.
Также в программу ОМС могут не входить отдельные виды дорогостоящего лечения или экспериментальные методики. Перед обращением за медицинской помощью рекомендуется уточнить, входит ли нужная услуга в перечень гарантированных государством.
Отсутствие медицинских показаний
Даже если услуга входит в программу ОМС, медицинская организация может отказать в ее предоставлении при отсутствии медицинских показаний. Это означает, что для получения услуги необходимо наличие направления от лечащего врача, результатов необходимых обследований, подтверждающих диагноз и обосновывающих необходимость именно этой медицинской процедуры или вмешательства.
Самостоятельное требование пациента оказать ту или иную услугу без медицинского обоснования не является основанием для ее бесплатного предоставления.
Обращение без прикрепления и направления (для плановой помощи)
Система ОМС предусматривает прикрепление граждан к конкретным медицинским организациям для получения плановой медицинской помощи. Это позволяет врачам вести наблюдение за состоянием здоровья пациентов, планировать необходимые обследования и лечение. Обращение в медицинскую организацию, к которой пациент не прикреплен, без направления может стать причиной отказа в плановой помощи.
Исключение составляют экстренные и неотложные случаи, когда медицинская помощь должна быть оказана незамедлительно, вне зависимости от места прикрепления пациента.
Отсутствие регистрации в системе ОМС
Наличие полиса ОМС само по себе не гарантирует получение бесплатной медицинской помощи. Для этого необходимо быть зарегистрированным в системе ОМС. Медицинские организации проверяют наличие регистрации по базе данных. Если пациент не зарегистрирован, ему могут отказать в плановых услугах.
Однако в экстренных ситуациях медицинская помощь должна быть оказана независимо от наличия полиса и регистрации в системе. После оказания экстренной помощи пациенту необходимо обратиться в страховую компанию для оформления полиса и регистрации в системе ОМС.
Диспансеризация не по графику
Диспансеризация – это комплекс профилактических мероприятий, направленных на раннее выявление заболеваний. Она проводится по определенному графику, установленному Министерством здравоохранения.
Так, например, пациентам младше 40 лет, прошедшим диспансеризацию в предыдущем году, может быть отказано в повторном прохождении. Вместо диспансеризации таким пациентам предлагается пройти профилактический медицинский осмотр.
Медучреждение не работает по ОМС
Не все медицинские учреждения работают в системе ОМС. Частные клиники, не имеющие договора с системой обязательного медицинского страхования, вправе отказать в предоставлении бесплатных услуг.
Перед обращением в медицинскую организацию следует уточнить, работает ли она по ОМС.
Что делать при необоснованном отказе?
Если пациент считает, что отказ в бесплатной медицинской помощи является необоснованным, ему следует обратиться с письменным заявлением к администрации медицинской организации (заведующему отделением или главному врачу).
Также рекомендуется связаться со страховой компанией, контактный номер которой указан на полисе ОМС. Страховая компания обязана защищать права застрахованных лиц и разрешать споры с медицинскими организациями.